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Arztbriefe: Wie man sie einfach strukturiert und dabei Zeit sparen kann

Patienten brauchen Informationen. Nur wer gut informiert ist, kann selbstbestimmte Entscheidungen treffen. Daher sind individuelle, leicht verständliche Arztbriefe so wichtig – hier gibt es das passende Rezept dazu.
Vom 04.07.20 - Autor: Alexander Zuber
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Das Schreiben von Arztbriefen ist wie Kuchen backen. Man braucht ein gutes Rezept, ein paar bewährte Zutaten und ein wenig Zeit zum Backen. Schon nach kurzer Zeit sollte ein Ergebnis erscheinen, das immer ähnliche Struktur und hohe Qualität hat: Der individuelle Arztbrief.

Warum der Arztbrief so wichtig ist

Einen Arztbrief schreiben ist wichtig! Dafür sollten feste Zeiten eingeplant werden. Bestenfalls kann der Arztbrief dem Patienten am Ende der Sprechstunde direkt in die Hand gedrückt werden. So kann man sich voll und ganz auf den nächsten Patienten konzentrieren und muss nicht Tage später noch dazu dokumentieren, obwohl man sich kaum noch an den Fall erinnern kann. 

Arztbriefe dienen der Dokumentation und Information der ärztlichen Diagnose, Befundung und Therapieempfehlung. Das Schreiben von Arztbriefen ist eine repetitive Aufgabe, die viel Zeit in Anspruch nimmt. Und da jeder Arzt in seinem beruflichen Leben zahlreiche Arztbriefe schreiben darf, ist es wichtig, dass diese Aufgabe Spaß macht und man lernt dabei Zeit zu sparen. Denn jede gesparte Minute kann für Patienten eingesetzt werden, oder für die persönliche Freizeit.

Schlechte Arztbriefe müssen korrigiert werden, oder verursachen womöglich sogar langfristigen Ärger mit genervten Kollegen, die noch Fragen haben. Wie bei allen informatorischen Dokumenten gilt auch beim Arztbrief: In der Kürze liegt die Würze. Komprimierte Informationen, prägnant zusammengefasst anstelle von langen Romanen. Leser sollten binnen kürzester Zeit wichtige Informationen in logischer Abfolge verstehen können. 

Wie sollte der perfekte Arztbrief also strukturiert sein?

Für einen vollständigen und wertvollen Arztbrief benötigt der Leser – der natürlich Kollege oder aber auch Patient sein kann – folgende Informationen über den Patienten bzw. Fall und gemeinsam beschlossene Maßnahmen zur Therapie. 

Checkliste für bessere Arztbriefe:

  • Anschrift des behandelnden Arztes und des Empfängers

Jeder Arztbrief sollte mittels Briefkopf unmittelbar die Anschrift des behandelnden Arztes bzw. der medizinischen Einrichtung aufzeigen. Erfolgt die weitere Behandlung z.B. in einer kooperierenden Klinik, ist der Brief um den dortigen Behandler zu ergänzen. Auch überweisende Ärzte, die in die Behandlung involviert waren sind aufzuführen.

Gleichzeitig ist auf jeden Arztbrief der adressierte Weiterführende Behandler aufzuführen. Nachrichtlich sollte außerdem jedenfalls der Patient angeführt werden. Der Patient sollte hier in den Mittelpunkt gestellt werden. 

  • Patientendaten

Elementarer Bestandteil sind Name, Geburtsdatum, Anschrift des Patienten und Fallnummer bzw. eindeutig-zugeordnete Nummer im eigenen System.

  • Diagnosen und vergangene operative Eingriffe

In dieser Sektion wird eine Liste der Diagnosen angeführt, beginnend mit der Hauptdiagnose. Sämtliche im Verlauf erhobene Diagnosen sollten übersichtlich gelistet sein. Sollten einzelne Diagnosen in gängige Stadien unterteilbar sein, dann ist die Aufführung sehr hilfreich (z.B. „OvCa Stadium/Figo 3“). Operative Eingriffe sollten zusätzlich inklusive Datum aufgeführt werden. 

  • Anamnese

Unter diesem Punkt ist die Vorgeschichte des Patienten in übersichtlicher Form anzugeben. Dauer und Verlauf der Beschwerden und Verläufe sind zu dokumentieren. Die Anamnese liefert wichtige Informationen über den Lebensumstand des Patienten sowie den Kontext zu bestehenden oder vergangenen Beschwerden. Ebenfalls kann hier die Lebensqualität und Therapie-Bereitschaft abgefragt werden (z.B. „Welches Schmerzniveau würden Sie ohne OP in Kauf nehmen?“)

  • Körperlicher Untersuchungsbefund

Je nach Disziplin sollte der körperliche Untersuchungsbefund Ergebnisse liefern. Wichtig sind hier neue oder widersprüchliche Erkenntnisse im Vergleich zu oben-angeführten Informationen. 

  • Ergebnisse diagnostischer Maßnahmen

In logischer Reihenfolge an die körperliche Untersuchung stehen diagnostische Maßnahmen. Die Ergebnisse von bspw. Bildgebenden Interventionen sollten hier aufgeführt sein. Je invasiver der Eingriff, desto präsenter sollte er dargestellt werden (auch aus rechtlichen Gründen). Hier reicht es aus die Zusammenfassung in einfacher Sprache als Zusammenfassung darzustellen. Gesunde Details bzw. Befunde sollten der Übersicht wegen vernachlässigt werden. 

  • Therapieempfehlung / Weitere Procedere

Die gemeinsam-besprochene Therapieempfehlung (Shared Decision Making) ist das Herzstück des Arztbriefes. Hier wird das allgemein weitere Procedere dokumentiert. Medikamentöse sowie andere Maßnahmen sollen hier aufgelistet werden. Optional kann hier die Epikrise während dem Besuch dargestellt werden. Wichtig ist jedenfalls, dass Formulierungen hier als Empfehlung ausgedrückt werden und nicht direktiv wirken. 

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Und warum wollen Patienten auf einmal die Arztbriefe selbst lesen? 

Nur wer gut informiert ist, kann selbstbestimmte Gesundheitsentscheidungen treffen. Die Zustimmung sowie Partizipation der Patienten sind das oberste Gut bei ärztlichen Therapieempfehlungen. Im Interesse aller Beteiligten sollten Patienten in den Mittelpunkt der Behandlung – und vor allem auch des Informationsflusses – gerückt werden. Daher sind individuelle aber leichtverständliche Informationen im Rahmen des Arztbriefes für Patienten unabdingbar. 

Auch steigern Sie so Akzeptanz und Verständnis von anderen Kollegen bei der Mit- oder Weiterbehandlung. Laienverständliche Bausteine sind aus modernen Arztbriefen nicht mehr wegzudenken. Arzt-Patientengespräche finden sehr oft unter zeitlichem und emotionalen Druck statt, sodass der Patient bei Verlassen des Untersuchungszimmers schon wieder bis zu 80% vergessen hat. 

Strategien wertvolle Zeit effizienter zu nutzen 

Nicht jeder Arzt muss das Rad an dieser Stelle neu erfinden. Vielmehr ist es vorteilhaft bestehende Strategien zu adaptieren und sinnvoll sowie zeitsparend einzusetzen. Mit dem Ziel eine einheitliche Struktur – zumindest je Abteilung – für alle Patienten zu ermöglichen. Zudem ist es natürlich wünschenswert, dass sich Patienten und andere Leser des Dokumentes auf den persönlichen Ductus einstellen können. Ist dies nicht der Fall, so steigert dies die Risiken der Fehl- oder Missinterpretation enorm. Für eine schnelle Adaption einer modernen Arztbrief-Formulierungs-Strategie, gibt es zwei Möglichkeiten:

1. Die Semi-Automatisierung durch Textbausteine 
Nutzen Sie einmal angelegte Textbausteine, um sie mit den individuellen Informationen Ihrer Patienten zu füllen und abzuschließen. Somit sparen Sie nicht nur Zeit bei der Arztbrief-Erstellung, sondern können diese auch einheitlich über die Krankheitsbilder formulieren und festlegen. Auch Ihren Mitarbeitern ermöglichen Sie somit effizient mit der Dokumentation und dem Patientenservice umzugehen. Wir empfehlen hierbei je Erkrankung einen Textbaustein für die Bereiche Anamnese, Befund und weiteres Vorgehen zu verwenden. Verpackt in den automatisch gezogenen Informationen Anschrift, Patientendaten und Diagnosen, erstellen Sie in Windeseile Ihren Arztbrief. 

2. Die Komplett-Automatisierung durch Künstliche Intelligenz
Neue Technologien ermöglichen eine automatisierte Befund- und Empfehlungserstellung. Durch Algorithmen – die sich auf Basis vergangener Fälle mit ähnlichen Parametern berechnen – können Sie Ihre Arztbrief Formulieren komplett automatisieren. Sie müssen lediglich – und dass primär aus rechtlichen Gründen – über die fertigen Ergebnisse prüfend schauen. 

Je nach Technologie-Fortschritt können Sie zwischen den beiden Strategien wählen. Behandelnde Ärzte, die auf moderne Technik verzichten, tun dies auf Kosten der Mitarbeiter, des Patientenservice sowie schlussendlich der Wirtschaftlichkeit der Einrichtung.

Autor: Alexander Zuber

 Ex-Charité Manager & Mitgründer von Deep Health GmbH 

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