Das Schreiben von Arztbriefen ist wie Kuchen backen. Man braucht ein gutes Rezept, ein paar bewährte Zutaten und ein wenig Zeit zum Backen. Schon nach kurzer Zeit sollte ein Ergebnis erscheinen, das immer ähnliche Struktur und hohe Qualität hat: Der individuelle Arztbrief.
Warum der Arztbrief so wichtig ist
Einen Arztbrief schreiben ist wichtig! Dafür sollten feste Zeiten eingeplant werden. Bestenfalls kann der Arztbrief dem Patienten am Ende der Sprechstunde direkt in die Hand gedrückt werden. So kann man sich voll und ganz auf den nächsten Patienten konzentrieren und muss nicht Tage später noch dazu dokumentieren, obwohl man sich kaum noch an den Fall erinnern kann.
Arztbriefe dienen der Dokumentation und Information der ärztlichen Diagnose, Befundung und Therapieempfehlung. Das Schreiben von Arztbriefen ist eine repetitive Aufgabe, die viel Zeit in Anspruch nimmt. Und da jeder Arzt in seinem beruflichen Leben zahlreiche Arztbriefe schreiben darf, ist es wichtig, dass diese Aufgabe Spaß macht und man lernt dabei Zeit zu sparen. Denn jede gesparte Minute kann für Patienten eingesetzt werden, oder für die persönliche Freizeit.
Schlechte Arztbriefe müssen korrigiert werden, oder verursachen womöglich sogar langfristigen Ärger mit genervten Kollegen, die noch Fragen haben. Wie bei allen informatorischen Dokumenten gilt auch beim Arztbrief: In der Kürze liegt die Würze. Komprimierte Informationen, prägnant zusammengefasst anstelle von langen Romanen. Leser sollten binnen kürzester Zeit wichtige Informationen in logischer Abfolge verstehen können.
Wie sollte der perfekte Arztbrief also strukturiert sein?
Für einen vollständigen und wertvollen Arztbrief benötigt der Leser – der natürlich Kollege oder aber auch Patient sein kann – folgende Informationen über den Patienten bzw. Fall und gemeinsam beschlossene Maßnahmen zur Therapie.
Checkliste für bessere Arztbriefe:
- Anschrift des behandelnden Arztes und des Empfängers
Jeder Arztbrief sollte mittels Briefkopf unmittelbar die Anschrift des behandelnden Arztes bzw. der medizinischen Einrichtung aufzeigen. Erfolgt die weitere Behandlung z.B. in einer kooperierenden Klinik, ist der Brief um den dortigen Behandler zu ergänzen. Auch überweisende Ärzte, die in die Behandlung involviert waren sind aufzuführen.
Gleichzeitig ist auf jeden Arztbrief der adressierte Weiterführende Behandler aufzuführen. Nachrichtlich sollte außerdem jedenfalls der Patient angeführt werden. Der Patient sollte hier in den Mittelpunkt gestellt werden.
Elementarer Bestandteil sind Name, Geburtsdatum, Anschrift des Patienten und Fallnummer bzw. eindeutig-zugeordnete Nummer im eigenen System.
- Diagnosen und vergangene operative Eingriffe
In dieser Sektion wird eine Liste der Diagnosen angeführt, beginnend mit der Hauptdiagnose. Sämtliche im Verlauf erhobene Diagnosen sollten übersichtlich gelistet sein. Sollten einzelne Diagnosen in gängige Stadien unterteilbar sein, dann ist die Aufführung sehr hilfreich (z.B. „OvCa Stadium/Figo 3“). Operative Eingriffe sollten zusätzlich inklusive Datum aufgeführt werden.
Unter diesem Punkt ist die Vorgeschichte des Patienten in übersichtlicher Form anzugeben. Dauer und Verlauf der Beschwerden und Verläufe sind zu dokumentieren. Die Anamnese liefert wichtige Informationen über den Lebensumstand des Patienten sowie den Kontext zu bestehenden oder vergangenen Beschwerden. Ebenfalls kann hier die Lebensqualität und Therapie-Bereitschaft abgefragt werden (z.B. „Welches Schmerzniveau würden Sie ohne OP in Kauf nehmen?“)
- Körperlicher Untersuchungsbefund
Je nach Disziplin sollte der körperliche Untersuchungsbefund Ergebnisse liefern. Wichtig sind hier neue oder widersprüchliche Erkenntnisse im Vergleich zu oben-angeführten Informationen.
- Ergebnisse diagnostischer Maßnahmen
In logischer Reihenfolge an die körperliche Untersuchung stehen diagnostische Maßnahmen. Die Ergebnisse von bspw. Bildgebenden Interventionen sollten hier aufgeführt sein. Je invasiver der Eingriff, desto präsenter sollte er dargestellt werden (auch aus rechtlichen Gründen). Hier reicht es aus die Zusammenfassung in einfacher Sprache als Zusammenfassung darzustellen. Gesunde Details bzw. Befunde sollten der Übersicht wegen vernachlässigt werden.
- Therapieempfehlung / Weitere Procedere
Die gemeinsam-besprochene Therapieempfehlung (Shared Decision Making) ist das Herzstück des Arztbriefes. Hier wird das allgemein weitere Procedere dokumentiert. Medikamentöse sowie andere Maßnahmen sollen hier aufgelistet werden. Optional kann hier die Epikrise während dem Besuch dargestellt werden. Wichtig ist jedenfalls, dass Formulierungen hier als Empfehlung ausgedrückt werden und nicht direktiv wirken.